ࡱ> IKH[&(bjbjmm4.bb8$L'<<<<<&&&&&&&$5)+d'-'<<A'uuu^<<&u&uu:b.%<: 0u$ &W'0'%.O,uO,.%.%O,B%u''`'O,V F: Imi Drugie imiNazwisko Adres zamieszkania: WojewdztwoPowiatGmina Miejscowo[ Kod pocztowy-UlicaNr domuNr lokalu PocztaNumer ewidencyjny PESEL* OZWIADCZENIE Ja ni|ej podpisany(a) o[wiadczam, |e przyjmuj obowizki PeBnomocnika Wyborczego bdcego jednocze[nie PeBnomocnikiem Finansowym Nazwa komitetu  Adres siedziby komitetu wyborczegoWojewdztwo Powiat GminaMiejscowo[ Ulica Nr domuNr lokaluPocztaKod pocztowy- w wyborach do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta & & & & & & & & , zarzdzonych na dzieD 21 pazdziernika 2018 r. Jednocze[nie o[wiadczam, |e nie jestem peBnomocnikiem wyborczym innego komitetu wyborczego, J L V X Z r t  | ~viZNhsB*CJaJphhhsB*CJaJphhhs5B*phhhs5h2dDhurCJaJhYeCJaJhsoCJaJh+9CJaJhs)CJaJhurCJaJh2dDh/CJaJhYehYe5CJ aJ h2dDhYe5CJ aJ hsh#sCJaJhsh.5CJaJh.CJaJhsh.CJaJ(:<>h^kd$$IfF-F c&   t0m&    44 layt6qy$ $Ifa$gd. ;kd$$IfFW\8 c%p  t 0m& 44 lap yt6qy$ $Ifa$gd.  ( L Z \ ^ ` b d f h j l n Ff$ $Ifa$gd.$ $Ifa$gd.n p r t Pwkd $$IfFz&M'  t 0644 lap yt$ $Ifa$gd$a$gd2dD$a$gd/FfG$ $Ifa$gd. u$ $Ifa$gdshkd% $$IfFz&M' t0644 layt$ $Ifa$gd  & * 6 : D F \ ^ n p r 4 6 8 d ܏wog_hX@CJaJht|CJaJh#sCJaJhe7RCJaJh$uCJaJh+9CJaJhshsCJaJ hs5h'CJaJhsCJaJhs5CJaJh'CJaJhsCJaJhGhs5CJaJhGhs5hsh/hhsB*CJaJphh'B*CJaJph$  & ( * : F ^ ` vvvvvvv$ $Ifa$gdsxkd $$IfF&'  t 0"' 44 lap yts` b n p r x TDDDDDD$ $Ifa$gdskd> $$Ifl\\ %&     t0"'44 lap yt6qy %% %%%%%%&&^gdX@ $dha$gdso $dhxa$gdTFf $ $Ifa$gds  " H L $$$%% %%%%%%%%%%,&.&x&&&&&&&'''''''''(ûðØûÐð|qieieieieh+|jh+|Uhfh#sCJaJh#shX@CJaJhkCJaJht|CJaJh!VCJaJh?CJaJhsCJaJhfhX@CJaJhkCJaJhX@CJaJh'CJaJhsoCJaJh$uCJaJUh+9CJaJhsoCJaJh2dDhsoCJaJ'ani peBnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 13 Kodeksu karnego. ................................................... (podpis peBnomocnika wyborczego) ..........................................., dnia .............................. 2018 r. (miejscowo[) * W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebdcego obywatelem polskim nale|y poda numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzajcego to|samo[     ZaBcznik nr 3 &'''''''(( ("($(&($a$gdyO=Xgd#s ((( ("($(&(hfh#sCJaJh+|hsoh8HCJaJhyO=hsoCJaJ21h:pU. A!"#$% $$If!vh#v #v #v:V F- t0m&5 5 5yt6qy$$If!vh#v#v#vp#v:V FW  t 0m& 555p5p yt6qy,$$If!v h#vC #v#v#v#v#v#v :V F  t0m& 5C 555555 / / / pyt6qy8kd[$$IfF Y c%%C   t0m& $$$$44 lapyt6qy$$If!vh#v#v#vw #vj#vG#vH#v G#v H#v G#vH:V F  t(0m& 555w 5j5G5H5 G5 H5 G5H/ / / p(yt6qyHkd$$IfFN~/vL ""i#$%w jGGGHGGGHGGH  t(0m& <<<<44 lap(yt6qy$$If!vh#v&:V F  t 065M'p yts$$If!vh#v&:V F t065M'yt$$If!vh#v':V F  t 0"' 5'/ p yts$$If!vh#v #v #v #v :V l t0"'5 5 5 5 / p yt6qy$$If!v h#v #v#v#v; #vq#vW#vX#vW#v X#v W#v Z:V ld  t20"'5 555; 5q5W5X5W5 X5 W5 Z/ p2yt6qykd $$Ifld b 5 6V!"$\%& ; qWXWXWZ  t20"',,,,44 lap2yt6qys2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D YeNormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt YeTabela - Siatka7:V0JBJ CNTekst podstawowy$a$CJaJ8@8 yO=NagBwek  p#4 "4 yO=Stopka  p#F2F 6qy Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/AL 6qyTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  .  (&( n ` &&( 8@0(  B S  ?K\cIjOOxx>FH\^2Ipp45 w hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.^`CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH 0 0 0H^ )]+)^0)[#()Y$5J()^2()\.(_g.`_.[ .`+._0._#)Y$5J()@Y2() Z()XZg()Z()\ .[+..a0...He#....x`$5J .....@`2 ......Pc .......cg ........a .........V2KX `_:pX@D "h >*>+| 'q),*/K/vv7+9:=yO== A2dDn|HBJIJ!Ke7R{T U6YhaI7c:gsoarurM t$u>u6qyLA~I8Hwf.CN3,rk f$+U!VHasI T Yet|?q#s*5hs)t?2P.[%`pT/+|5o* Q'%9@ ( $UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ThThTh!24 3QHX ?Ye2!xx zaB nr 1 W.Litewka Lech Gajzler  Oh+'0  0 < H T`hpx za nr 1 W.Litewka Normal.dotmLech Gajzler2Microsoft Office Word@@m0@m0@m0 ՜.+,0 hp  $Krajowe Biuro Wyborcze Del.Katowice  za nr 1 Tytu  "#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry F` 0LData R1Table!c,WordDocument4.SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q