ࡱ> ac`{F^bjbjzz4l< 4666666$W!PZi@ZR44i"@_#YV 0 !!!@ZZ ! :ZaBcznik do uchwaBy Nr XVIII/105/2012 Rady Gminy BytoD z dnia 14 grudnia 2012 r. POLA JASNE WYPEANIA WAAZCICIEL NIERUCHOMOZCI - KOMPUTEROWO LUB DRUKOWANYMI LITERAMIDEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMIPodstawa prawna: SkBadajcy: Miejsce skBadania: Organ wBa[ciwy do zBo|enia deklaracji:Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach /Dz. U. z 2012 r. poz. 391/ Formularz przeznaczony jest dla wBa[cicieli nieruchomo[ci, wspBwBa[cicieli, u|ytkownikw wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osb posiadajcych nieruchomo[ci wzarzdzie lub u|ytkowaniu, a tak|e innych podmiotw wBadajcych nieruchomo[ci zamieszkaB. Urzd Gminy BytoD, BytoD 72, 88-231 BytoD Wjt Gminy BytoDA. OBOWIZEK ZAO{ENIA DEKLARACJI1. Okoliczno[ci powodujce obowizek zBo|enia deklaracji (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat) % Pierwsza deklaracja % Zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji /______ _______ ______ / data zaistnienia zmiany /B. DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJ2. SkBadajcy: (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat) % Osoba fizyczna % Osoba prawna % Jednostka organizacyjna nie posiadajca osobowo[ci prawnej3. Imi i nazwisko (dot. osb fizycznych) / PeBna nazwa (dot. osb prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadajcych osobowo[ci prawnej) & .................................................................................................................................................................................... & ....................................................................................................................................................................................4. PESEL 5. REGON 6. NIP ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY SKAADAJCEGO DEKLARACJ7. Kraj 8. Wojewdztwo9. Powiat10. Gmina 11. Ulica12. Nr domu13. Nr lokalu14. Miejscowo[ 15. Kod pocztowy16. PocztaC. ADRES NIERUCHOMOZCI, DLA KTREJ SKAADANA JEST DEKLARACJA17. Gmina 18. Ulica19. Nr domu20. Nr lokalu21. Miejscowo[ 22. Kod pocztowy23. Poczta24. Numer dziaBki D. OZWIADCZENIE WAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI ZAMIESZKAAEJ25. O[wiadczam, |e odpady z w/w nieruchomo[ci bd gromadzone w sposb* (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat):  selektywny nieselektywnyStawka opBaty okre[lona w Uchwale Rady Gminy BytoD w sprawie wyboru metody ustalania opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysoko[ci tej opBaty**26.Liczba osb zamieszkujcych nieruchomo[ wskazan w cz[ci C 27. Miesiczna kwota opBaty (kwot z poz.26 nale|y pomno|y przez liczb osb wskazanych w poz.27)28. E. OZWIADCZENIE I PODPIS SKAADAJCEGO DEKLARACJ/OSOBY REPREZENTUJCEJ SKAADAJCEGO DEKLARACJZgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. z 2002 r. Dz. U. Nr 101 poz. 926 zpzn. zm.) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnym,NPL N P R h   " $ J L 6 8 ඤyr\rM>M>M>Mrhrnh9oCJ OJQJaJ hrnh9oCJOJQJaJ*hrnh9o5CJOJQJ\aJmHsH hrnh9o'h9oCJOJQJaJfHq -hrnh9oCJOJQJaJfHq "hrnh9o5CJ \aJ mHsHh9o5CJ\aJmHsHhrnh9omHsHhrnh9o5CJaJmHsH"hrnh9o5CJ\aJmHsHhrnh9o5\mHsH,PrP R h ww $$Ifa$gdHUkd$$If f%%  t %2744  ap ytH$D>$-D@IfM a$gdHgd9o$a$gd9o     " $ J L 6 p r ~ $IfgdH q$If`qgdHJkd$$If f%% t%2744  ap ytH8 n p r ~ >@*ȼȼȘׅr_rL$hrnh9oCJOJPJQJ^JaJ$hrnh9oCJ OJPJQJ^JaJ $hrnh9oCJOJPJQJ^JaJ$hrnh9oCJOJPJQJ^JaJ"hrnh9o6CJOJQJ]aJ"hrnh9o5CJOJQJ\aJh9oCJOJQJaJhrnh9oCJOJQJaJhrnh9oCJ OJQJaJ hrnh9o$hrnh9oCJOJPJQJ^JaJ >w q$If`qgdHqkd$$If 0f%4L @@ t%2744  apytH $IfgdH>@*SJkd>$$If f%% t%2744  ap ytH q$If`qgdHSkd$$If f%% @ t %2744  ap ytH*,DFSJkd2$$If f%% t%2744  ap ytH q$If`qgdHSkd$$If f%% @ t %2744  ap ytH *,LBFn^`b<>tv:<prɶoo"hrnh9o5CJOJQJ\aJhrnh9oCJOJQJaJ$hrnh9oCJ OJPJQJ^JaJ $hrnh9oCJOJPJQJ^JaJ$hrnh9oCJOJPJQJ^JaJhrnh9oCJ OJQJaJ "hrnh9o6CJOJQJ]aJhrnh9oCJOJQJaJ hrnh9o+F`b<>PRdft $IfgdHJkd$$If f%% t%2744  ap ytHq$If]^`qgdH q$If`qgdH tvw#Skd$$If f%% @ t %2744  ap ytH q$If`qgdHzkd$$If Ff f% t   t%    2744  apytH&:<PRf~nzkdT$$If Ff f% t   t%    2744  apytH $IfgdH q$If`qgdH l__VV $IfgdH q$If`qgdHkd$$If \f  f% t 3Y t%2744  ap(ytHprw#Skd$$If f%% @ t %2744  ap ytH q$If`qgdHzkd$$If Ff f% t   t%    2744  apytHrVkd&$$If \f  f% t 3Y t%2744  ap(ytH $IfgdH q$If`qgdH ,.RT{nn q$If`qgdHzkd$$If Ff f% t   t%    2744  apytH $IfgdH,.TVV곝xeYxYxJh9o6CJOJQJ]aJh9oCJOJQJaJ$hrnh9oCJOJPJQJ^JaJhrnh9oCJOJQJaJ+hrnh9o5B*OJPJQJ\^Jph*hrnh9o5CJOJPJQJ\^JaJ%jhH5CJOJQJU\aJ"hrnh9o6CJOJQJ]aJ"hrnh9o5CJOJQJ\aJ hrnh9ohrnh9oCJOJQJaJTVSSkd) $$If f%% @ t %2744  ap ytH q$If`qgdHJkd $$If f%% t%2744  ap ytH2kkd $$If 0f%  @ t %2744  apytH $IfgdH q$If`qgdHJkd $$If f%% t%2744  ap ytHLTV}p q$If`qgd9okkd $$If 0f%  @ t %2744  apytH $IfgdH q$If`qgdHDHJLNPVX JJJKKKKɺɜɉywdMB6h9oCJOJQJaJhrnh9omHsH,hrnh9oCJOJPJQJ^JaJmHsH$hrnh9oCJ OJQJaJ mHsHUh9oCJOJQJaJmHsH$hrnh9oCJOJQJaJmHsH"hrnh9o5CJOJQJ\aJh9oCJOJQJaJhrnh9oCJOJQJaJ hrnh9ohrnh9oCJOJQJaJh9o6CJOJQJ]aJ"hrnh9o6CJOJQJ]aJVX2SkdB $$If f%% @ t %2744  ap ytH q$If`qgdHkkd $$If 0f%  @ t %2744  apytHi. O[wiadczam, |e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno[ci za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto[ci.29. & ....................................................................................... (miejscowo[ i data) 30. & ........................................................................................ (czytelny podpis)F. ADNOTACJE ORGANU  Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuBu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r., Nr 229, poz. 1954; z pzn. zm.). WBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y do Wjta Gminy BytoD deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo[ci pierwszego mieszkaDca. Wprzypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y do Wjta Gminy BytoD now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko[ci uiszcza si za miesic, w ktrym nastpiBa zmiana. W razie niezBo|enia deklaracji o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wtpliwo[ci co do danych zawartych w deklaracji Wjt Gminy BytoD okre[la, w drodze decyzji, wysoko[ opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorc pod uwag uzasadnione szacunki, w tym [redni ilo[ odpadw komunalnych powstajcych na nieruchomo[ciach o podobnym charakterze. W razie stwierdzenia, |e wBa[ciciel nieruchomo[ci nie ui[ciB opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo ui[ciB j w wysoko[ci ni|szej ni| nale|nej Wjt Gminy BytoD okre[la, w drodze decyzji, wysoko[ zalegBo[ci z tytuBu opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Obja[nienia: * Zadeklarowany sposb zbierania odpadw bdzie podlegaB kontroli. W przypadku stwierdzenia nieprawidBowego segregowania odpadw komunalnych, wBa[ciwy organ w drodze decyzji naliczy opBat za odbir odpadw zmieszanych wraz zzalegBymi odsetkami ** W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadw komunalnych nale|y wybra stawk podstawow, aw przypadku zadeklarowania selektywnej zbirki odpadw komunalnych nale|y wybra opBat obni|on. JJKKKKLLMMMNNs $$Ifa$gdH $IfgdH q$If`qgdHJkd $$If f%% t%2744  ap ytH$ q$If]^`qa$gdH KKpKKMMMMNNNNNNNPPPPNUPU^X`XZñÞ}jZjZGZGZG$hh9oCJOJQJaJmHsHh9oCJOJQJaJmHsH$hrnh9oCJOJQJaJmHsHhrnh9omHsH*hrnh9o5CJOJQJ\aJmHsH$h9o5CJOJQJ\aJmHsH"hrnh9o5CJOJQJ\aJ hrnh9oh9oCJOJQJaJh9oCJOJQJaJhrnh9oCJOJQJaJhrnh9oCJOJQJaJNNNNNNNN q$If`qgdHbkd6$$If 0f% t%2744  apytHNNNNNPPU`XZZZ\8^||ii$ ? ` a$gd9o ? ` gd9o$ & F kR^R`a$gd9ogd9oSkd$$If f%% @ t %2744  ap ytH ZZZZZZl\n\\\\r]t]6^8^:^<^>^@^D^F^ĹĦĦhHh9oh h9oCJOJQJaJmHsH$hrnh9oCJOJQJaJmHsHhrnh9omHsH*hrnh9o5CJOJQJ\aJmHsH$h9o5CJOJQJ\aJmHsH$hEJh9oCJOJQJaJmHsH8^:^<^>^@^B^D^F^gd9o21h:pH. A!"S#$% $$If!vh#v%:V    t %5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v4#vL:V  @@ t%545L/ / /  274  apytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v #vt #v :V  t%5 5t 5 / / / 274  apytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v #vt #v :V  t%5 5t 5 / / / 274  apytH$$If!vh#v #vt #v3#vY:V  t%5 5t 535Y/ / / 274  ap(ytH$$If!vh#v #vt #v :V  t%5 5t 5 / / / 274  apytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v #vt #v3#vY:V  t%5 5t 535Y/ / / 274  ap(ytH$$If!vh#v #vt #v :V  t%5 5t 5 / / / 274  apytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/ 274  ap ytH$$If!vh#v#v :V  @ t %55 / / / 274  apytH$$If!vh#v#v :V  @ t %55 / / / 274  apytH$$If!vh#v#v :V  @ t %55 / / / 274  apytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytHo$$If!vh#v%:V  t%5%/  274  ap ytH$$If!vh#v#v:V  t%55/ / / 274  apytH$$If!vh#v%:V  @ t %5%/ 274  ap ytHb 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHV`V 9oNormalny d CJOJQJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy bob 9oStandard*$1$8$9D(CJKHPJ^J_H)aJmHnHsHtHfOf 9o NagBwek1 $x,CJOJPJQJ^J _H9aJmHnHsHtHXOX 9oTable Contents $PJ ^J _H9mHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vi n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ##l 8 *KZF^#14 >*FtrTVNN8^F^ !"$0235L# @`(    T1Rectangle 3   T1Rectangle 4 B S  ?#Hth<$t!$$]N u~. )OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " OJ PJ QJ ^J " ]N  MnVU:_cH@9oI8@d # JUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriKTimesNewRomanPSMTKArialMTMS MinchogAndale Sans UIArial Unicode MS5" TahomaG& R<(Microsoft YaHei5 Mangal;SimSun[SO=StarSymbol=OpenSymbolACambria Math"1:g:g( () (!n0BHP  $P9o2! xx JUWAWojciech Roszak Oh+'0  px  JUWANormalWojciech Roszak2Microsoft Office Word@@T9V@T9V(՜.+,0 hp|  (   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry F,YVdData 71Table?!WordDocument4lSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q